“僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據篩查分析�！�6月9日，國新辦舉行加強醫療保障基金使用常態化監管國務院政策例行吹風會。國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉在答問時舉例，通過建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。
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   蔣成嘉認為，國家醫保局積極強化現代信息技術運用，用大數據賦能基金監管工作，推動監管方式不斷創新，日益成為醫�；�金監管的“金鑰匙”。2022年開始，依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。
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   以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙，再到醫患合謀聯合騙保，形式愈發隱蔽、手段也更加多樣。2022年通過建立“虛假住院”模型，快速海量數據篩查分析發現大批可疑線索，在公安機關大力支持下，最終查獲醫藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。
   
   非法倒賣醫保藥品事關醫�；�金安全與社會和諧穩定，一直是社會各界關注的焦點，涉及人員廣泛，環節多、鏈條長、跨區域作案特征明顯，可以說是頑疾難除。針對性開發“醫保藥品倒賣”模型，現在已經篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“產業鏈”。
   
   “重點藥品監測分析”模型對醫�；�金使用量大或出現異常增長的藥品開展動態監測分析。例如，發現的某醫院工作人員長期留存患者醫�？�，盜用同事工號，違規為自己和親朋好友開藥，該案件已經移交公安機關進一步處理。目前藥品監測已發現并查實不少違法違規行為，在挽回基金損失的同時，也促進醫療機構強化內部管理，規范合理診療。
   
   針對異地就醫，積極探索建立模型。如監測發現某醫院門診慢性病異地就醫結算費用異常增長，且異地的次均費用遠高于本地次均費用，加大了異地就醫群眾負擔。經核實，追回違規資金并通過批評教育、整改等方式，改變該醫療機構異地就醫基金使用存在的“寬松軟”現象，讓該醫院異地就醫基金使用回歸正常水平，有效維護了異地就醫群眾的權益。

新聞來源：央視網